Inschrijven nieuwe patiënten

U bent als nieuwe patiënt van harte welkom bij onze praktijk. U kunt zich inschrijven via het onderstaande formulier op deze pagina. Dit mag ook persoonlijk aan de balie in de praktijk of telefonisch via: 0546-658391. U wordt door ons teruggebeld voor een intake consult ( kennismaking en een periodieke controle ). Wij verzoeken u de gegevens van de vorige tandarts naar ons door te laten sturen. De gegevens moeten wij in ons bezit hebben voor de eerste keer dat u bij ons voor controle komt. Alle rekeningen van de vorige tandarts dienen betaald te zijn, indien dit niet het geval is, dan nemen wij u nog niet aan als patiënt.

Graag eerst de huisregels van de praktijk lezen voordat u het inschrijfformulier invult.

    Persoonsgegevens

    Geslacht

    ManVrouw

    Voornaam (verplicht)

    Achternaam (verplicht)

    Voorletters (verplicht)

    Geboortedatum (verplicht)

    BSN / Sofinummer (verplicht)

    Adresgegevens

    Straatnaam (verplicht)

    Huisnummer (verplicht)

    Postcode (verplicht)

    Plaats (verplicht)

    Telefoonnummer (verplicht)

    Uw e-mail (verplicht)

    Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

    Verzekeraar

    Overige

    Hoe heeft u ons gevonden?

    Belangrijke gegevens / Opmerkingen